Postoperative Skeletal Stability Following Clockwise and Counter-Clockwise Rotation of the Maxillomandibular Complex Compared to Conventional Orthognathic Treatment
(Reyneke et al., British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2007, DOI: 10.1016/j.bjoms.2005.12.015)
در جراحی ارتوگناتیک دو فکی، یکی از رویکردهای طراحی جراحی، چرخش مجموعه فکی–ماگزیلاری (maxillomandibular complex – MMC) در محور «پیتچ» (pitch) به منظور تغییر شیب سطح اکلوزال (occlusal plane) است. این چرخش میتواند به دو صورت انجام شود: چرخش ساعتگرد (clockwise rotation – CR) یا چرخش پادساعتگرد (counter-clockwise rotation – CCR). مقاله در ابتدای خود توضیح میدهد که چرخش MMC به منظور اصلاح وضعیت اکلوزال، بهبود زیبایی صورت، و انطباق بهتر بین اجزای فکی و دندانها به کار میرود.
در همین حال، یکی از نگرانیهای مهم پس از این نوع جراحیها، پایداری اسکلتی پس از عمل است: آیا موقعیت جدید فک بعد از چرخش حفظ خواهد شد یا اینکه به سمت وضعیت قبلی یا وضعیتی غیرایدهآل متمایل خواهد شد.
مطالعات قبلی عمدتاً به جراحیهای پیشروی یا پسروی فک بدون چرخش عمده MMC پرداختهاند. این مقاله تلاش میکند ارزیابی کند که آیا چرخش عمده MMC (به هر دو سمت CR و CCR) در مقایسه با برنامهریزی «متداول» (conventional treatment – CT) تفاوتی در پایداری اسکلتی پس از عمل دارد یا نه. بهعبارت دیگر، آیا چرخش MMC، با شیب تغییریافته اکلوزال، میتواند به همان میزان پایدار بماند که روشهای معمول؟ نویسندگان میگویند که اگر پایداری مشابهی وجود داشته باشد، میتوان آزادی عمل بیشتری در طراحی زیباییشناختی و اصلاح اکلوزال داشت.
هدف این پژوهش، مقایسه طولانیمدت پایداری اسکلتی در سه گروه بیماران است:
1. گروهی که تحت چرخش ساعتگرد (CR) MMC قرار گرفتهاند.
2. گروهی که تحت چرخش پادساعتگرد (CCR) MMC قرار گرفتهاند.
3. گروه کنترل که تحت برنامهریزی جراحی ارتوگناتیک متداول (CT) بودهاند.
سؤال اصلی این است: آیا پایداری اسکلتی پس از عمل در گروههای CR و CCR با گروه CT تفاوت معناداری دارد؟ و آیا چرخش MMC میتواند به نتایج پایداری مشابهی دست یابد؟ مطالعه علاوه بر آن، زمانبندیِ وقوع تلاشهای بازگشت (relapse) و میزان آنها را در نظر میگیرد.
افراد مطالعه و انتخاب
مطالعه به صورت مقایسهای (comparative) انجام شده است و بیماران تحت بررسی از بخش جراحی دهان و فک و صورت دانشگاهی در ژوهانسبورگ، آفریقای جنوبی، انتخاب شدهاند.
مشخصات دقیق بیماران شامل بزرگسالان با جراحی دو فکی (maxilla + mandible) بوده است که نیازمند اصلاح شیب اکلوزال با چرخش MMC بودهاند. همچنین بیماران با جراحی معمول (بدون چرخش عمده MMC) نیز در گروه کنترل قرار گرفتهاند.
گروهها و مداخلات
• گروه CR: چرخش ساعتگرد MMC انجام شده است؛ این یعنی فک ماگزیلا و مندیبل بهگونهای جابجا شدهاند که سطح اکلوزال نسبت به حالت قبلی شیب یابد (افزایش زاویه سطح اکلوزال).
• گروه CCR: چرخش پادساعتگرد MMC؛ یعنی جهت مخالف، با کاهش شیب اکلوزال یا شرایطی که فکها به نحو متفاوتی نسبت به حالت پیشین قرار میگیرند.
• گروه CT: جراحی ارتوگناتیک «متداول»، بدون تمرکز ویژه بر چرخش عمده MMC جهت تغییر شیب اکلوزال.
جویشگرانی (investigators) از طریق تصاویر سفالومتری و رادیوگرافی پس از عمل، موقعیت اسکلتی فکها را در مدت زمان طولانیتر (long-term follow-up) مورد ارزیابی قرار دادهاند. تعیین میزان جهش (relapse) اسکلتی یا تغییر پس از عمل، از معیارهای اصلی بود.
تعریف «پایداری خوب» بر اساس مقایسه با مقادیر گزارششده در ادبیات قبلی برای جراحیهای دو فکی تعیین شده بود.
تحلیل آماری
تحلیلها جهت مقایسه میانگین تغییرات بین گروهها انجام شد و زمان وقوع تغییرات نیز بررسی گردید. نویسندگان به این نکته اذعان دارند که مراقبتهای پس از عمل شامل تثبیت ثابت (rigid fixation) برای افزایش پایداری مهماند.
• نویسندگان گزارش دادند که پایداری اسکلتی طولانیمدت در هر سه گروه (CR، CCR، CT) «بهخوبی» و «قابل مقایسه» است. یعنی گروههای چرخش MMC نتایج پایداری مشابهی با گروه کنترل داشتند.
• بهطور خاص، گروه CR و CCR از لحاظ میزان بازگشت اسکلتی به گروه CT نزدیک بودند؛ هیچ تفاوت معنادار کلی بین گروهها گزارش نشده است.
• نویسندگان نتیجه گرفتند که طراحی جراحی حاوی چرخش MMC (CR یا CCR) اگر همراه با تثبیت مناسب انجام شود، میتواند به همان اندازه پایدار باشد که روش متداول.
• این نتیجه در مقایسه با گزارشهای قبلی که در آنها نگرانیهایی درباره کاهش پایداری پس از چرخش MMC وجود داشت، مهم تلقی شده است.
• همچنین، زمان وقوع عمده بازگشتها معمولاً در دوره اولیه پس از عمل (۶-۱۲ ماه) بوده و پس از آن تغییرات بسیار کمتر گزارش شدهاند. (این نکته توسط نویسندگان به عنوان عامل مهم در تصمیمگیری جراحی ذکر شده است.)
نویسندگان در بخش بحث چند نکته کلیدی مطرح کردهاند:
• آنها اشاره میکنند که چرخش MMC به ویژه از لحاظ زیباییشناختی و اصلاح سطح اکلوزال، کاربرد دارد؛ اما نگرانی درباره پایداری آن وجود داشت. این مطالعه نشان داد که در شرایطی که تثبیت کافی انجام شود، این نگرانی تا حد زیادی برطرف میشود.
• نویسندگان تأکید میکنند که انتخاب بین CR و CCR باید بر اساس پترن رشد (growth pattern) بیمار، ارتفاع صورت، شیب طبقه مندیبل (mandibular plane angle)، و نیاز به اصلاح سطح اکلوزال باشد. به این معنا که این چرخشها صرفاً انتخاب زیباییشناختی نیستند، بلکه باید با ارزیابی دقیق صورت گیرد.
• مهم است که بیمار فاقد اختلال شدید مفصل فکی–گیجگاهی (TMJ) و فاقد سایر عوامل ریسک برای بازگشت باشد؛ زیرا مطالعه عمدتاً بیماران با وضعیت نرمال مفصل را بررسی کرده است.
• بحثی هم درباره تکنیک تثبیت rigid fixation انجام شده است: استفاده از فیکساسیون سخت (پیچ و پلیت) در عمل دو فکی اهمیت زیادی دارد و میتواند عامل حفظ پایداری باشد.
• نویسندگان به محدودیتهای مطالعه خود نیز اشاره میکنند: به عنوان مثال، مطالعه تک مرکزی بود، و امکان تعمیم نتایج به تمام بیماران جراحی ارتوگناتیک ممکن نیست. همچنین دقیقاً همه متغیرهای تأثیرگذار بر بازگشت بررسی نشدهاند (مانند وضعیت بافت نرم، تأثیر ارتودنسی پیش و پس از عمل، تفاوت بین جراحان).
• آنها همچنین پیشنهاد میدهند که در بیمارانی که نیاز به تغییر شیب اکلوزال دارند (مثلاً افزایش یا کاهش شدید شیب)، میتوان از چرخش MMC با اطمینان استفاده کرد، به شرط اینکه پروتکل تثبیت رعایت شود و برنامه درمانی جامع باشد.
نکات مهم و کاربردی
بر اساس این مقاله میتوان نکات زیر را به صورت کاربردی استخراج کرد:
1. چرخش MMC (CR یا CCR) در جراحی ارتوگناتیک اگر همراه با ثابتسازی کافی باشد، به لحاظ پایداری اسکلتی، نتایجی مشابه جراحی متداول دارد.
2. انتخاب جهت چرخش (ساعتگرد یا پادساعتگرد) باید بر اساس ویژگیهای فردی بیمار، مانند شیب طبقه مندیبل، نمای صورت، نیاز به اصلاح سطح اکلوزال، و وضعیت مفصل TMJ باشد.
3. تثبیت با استفاده از فیکساسیون سخت پس از عمل، یکی از ارکان حفظ پایداری است و هر گونه برنامه جراحی چرخشی باید این مورد را مدنظر قرار دهد.
4. بازگشت اسکلتی عمدتاً در ماههای ابتدایی پس از عمل رخ میدهد؛ بنابراین نظارت دقیق در دوره کوتاهمدت پس از عمل اهمیت دارد.
5. اگر بیمار دارای اختلالات شدیدی در مفصل فکی–گیجگاهی، یا شرایط پیچیده ارتودنسی باشد، یافتههای این مطالعه را باید با احتیاط به کار برد.
6. برنامه درمانی باید شامل اقدامات ارتودنسی (پیش و پس از عمل)، جراحی دقیق، و پروتکل پس از عمل (ثابتسازی، پیگیری) باشد تا نتایج پایدار حاصل شود.
7. اگر هدف صرفاً تصحیح اکلوزال با شیب جدید باشد، و بیمار نیاز به تغییر روند رشد یا وضعیت پیچیده نداشته باشد، روش متداول نیز ممکن است انتخابی منطقی باشد؛ اما چرخش MMC گزینه مطمئن و پایدار برای اصلاح شیب اکلوزال است.
محدودیتها و توصیهها برای مطالعات بعدی
– مطالعه تکمرکزی بوده و ممکن است تحت تأثیر تجربه خاص جراحان و تکنیکهای مرکز باشد.
– جزئیات دقیق میزان چرخش، حجم استخوان جابجا شده، و میزان فیکساسیون برای هر بیمار بهصورت گسسته گزارش نشدهاند.
– تأثیر بافت نرم، وضعیت TMJ، و رضایت بیمار در مقاله بهصورت مفصل بررسی نشده است و توصیه شده است مطالعات آینده این موارد را بگنجانند.
– مدت پیگیری دقیق برای همه بیماران بهصورت یکنواخت گزارش نشده و ممکن است طولانیتر از یک سال باشد، اما این مسأله میتواند تأثیر بازگشت بلندمدت را پنهان کند.
– پیشنهاد شده است که مطالعات چندمرکزی با حجم نمونه بزرگتر، و با زیرگروههای مختلف فاکتورهای خطر (مثلاً بیماران با TMJ، جراحی زیاد، عدم تقارن شدید) انجام شوند تا شرایط کاربردیتر برای برنامهریزی جراحی مشخص شود.
مطالعه Reyneke و همکاران نشان میدهد که در جراحی ارتوگناتیک، چرخش عمده MMC به سمت ساعتگرد یا پادساعتگرد — جهت تغییر شیب سطح اکلوزال — میتواند از نظر پایداری اسکلتی پس از عمل موفق و قابل مقایسه با روشهای متداول باشد، مشروط بر اینکه تثبیت مناسب انجام شود و بیمار انتخابشده، شرایط مساعد داشته باشد. بنابراین، این یافته اجازه میدهد تا جراحان و ارتودنتیستها با اطمینان بیشتری از این نوع طراحیهای جراحی استفاده کنند، به ویژه زمانی که هدف اصلی، اصلاح شیب اکلوزال یا نمای زیباییشناختی خاصی است. البته، استفاده از آن باید همراه با تحلیل دقیق شرایط بیمار و رعایت اصول تکنیکی باشد.
